JA, ik word donateur van Hospice heuvelrug!

Nadat u onderstaand formulier volledig heeft ingevuld, klik dan op de knop "Verstuur Formulier". U krijgt dan per omgaande van onze penningmeester een machtigingsformulier toegezonden ter ondertekening.

NB indien u een email adres invult, krijgt u zelf ook een kopie email met de informatie die u hieronder heeft ingevuld.

Ik machtig de stichting eenmalig of herhaaldelijk een bedrag af te schrijven van het hierboven genoemde bank-/girorekeningnummer.

Betalingsfrequentie (tot wederopzegging)  

Ik maak zelf een eenmalige bijdrage over op Postbankrekening 7333663 t.n.v. Vrienden Hospice Heuvelrug, Zeist

Ik verzoek, samen met het machtigingsformulier, de toezending van acceptgiro's voor het betalen van mijn bijdrage

Indien u een terugkerende machtiging geeft kunt u de machtiging altijd opzeggen op een van de de volgende wijzen:
* een e-mail bericht naar info@hospice-heuvelrug.nl;
* een faxbericht naar 084-7545504;
* een briefje naar
Stichting Hospice Heuvelrug
Postbus 955
3700 AZ Zeist
Onder vermelding van uw gegevens.

Om het invullen door webbots te voorkomen, vragen we u de onderstaande zwarte letters/cijfers over te typen in het vakje eronder.

VERSTUUR FORMULIER